Ребёнок рождается с несовершенной системой терморегу-
ляции. Новорождённые и дети до 3 месяцев жизни не могут
поддерживать постоянную температуру тела и чутко реагируют
на колебания температуры окружающей среды как и в помеще-
нии, так и на улице. Поэтому при неправильном уходе может
произойти быстрое перегревание или переохлаждение малыша.
К трём месяцам у младенца развивается система терморе-
гуляции, начинается формирование суточных ритмов температу-
ры тела. Минимальная температура отмечается глубокой ночью
и ближе к утру, максимальная – в послеполуденные, вечерние
часы. При измерении температуры у ребёнка нужно помнить,
что температура разных участков тела существенно различает-
ся. Для того чтобы сориентироваться в температурных показа-
телях, полученных различными методами измерения, необходимо
всегда иметь в виду, что температура в подмышечной впадине
на 0,3-0,6°С, а во рту – на 0,2-0,3°С ниже, чем в прямой
кишке.
Нормальная температура тела грудничка:
- в подмышечных впадинах - 36-37°С;
- ректальная - 36,9-37,4°С;
- оральная - 36,6-37,2°С.
Кроме того, встречаются и индивидуальные колебания
нормальной температуры тела от 35°С до 38,3°С
Лихорадка – повышение температуры тела в результате
неспецифической защитно–приспособительной реакции организма
с подъёмом температуры выше 37,2°С, (выше 37,8°С в прямой
кишке), что отражает перестройку процессов терморегуляции,
возникающую в ответ на воздействие патогенных раздражите-
лей. Температура тела повышается за счёт увеличения тепло-
продукции и/или снижения теплоотдачи.
Не каждое повышение температуры является лихорадкой.
При лихорадке в результате компенсаторной реакции организма
на различные патогенные раздражители происходит повышение
естественной реактивности организма.
Гипертермия отличается от лихорадки тем, что повышение
температуры не регулируется организмом, а происходит из-за
его поломки.
Этиология.
Регуляцию теплообмена осуществляют 2 группы термочув-
ствительных нейронов, находящихся в подбугорной области го-
ловного мозга. Одна группа регулирует метаболическую тепло-
продукцию, другая — физические механизмы теплоотдачи.
Выделяют четыре вида гипертермического синдрома:
1 - в результате внешнего перегрева. Этот вид гипертермиче-
ского синдрома наиболее часто встречается в педиатрической
практике и обусловлен не усилением катаболизма, а уменьше-
нием теплоотдачи (В его основе лежит излишнее укутывание
грудного ребёнка).
2 - фармакологическая гипертермия. Наблюдается при при использо-
вании моноаминооксидаз — препаратов типа эфедрин, амитрипти-
лин, имизин и пр. Эффект проявляется через нарушение метабо-
лизма норадреналина, его предшественников и серотонина, в
результате чего нарушается снижение теплоотдачи.
3 - гипертермия на фоне лихорадки. Протекает по типу реакции
«антиген — антитело» как ответ на микробный антиген; в про-цесс вовлекаются центр терморегуляции и ретикулоэндотели-
альная система.
4 - гипертермия при травме головного мозга с поражением под-
бугорной области. Данный вариант часто наблюдается при
постреанимационной болезни.
Различают лихорадку инфекционно–воспалительной природы
и неинфекционного генеза.
Лихорадку инфекционно–воспалительной природы могут вы-
зывать вирусы, бактерии, грибы, внутриклеточные паразиты, а
неинфекционного генеза - аутоиммунные процессы, аллергиче-
ские заболевания, опухоли, нарушение процессов обмена веществ, применение некоторых препаратов.
Классификация лихорадки
При типичном течении лихорадка проходит следующие фазы
или периоды:
– продромальный период;
- период подъёма температуры;
- период относительной стабильности;
- период снижения температуры тела (лизис).
Лихорадочная реакция в своём развитии проходит ряд
стадий, что отражается в различной клинической картине:
- продромальный период - как правило, симптомы в этом
периоде не дают возможности поставить точный диагноз, тем
не менее, они привлекают внимание к нездоровому состоянию
человека и помогают поставить диагноз как можно раньше, что
является залогом более успешного лечения;
- период подъёма температуры тела (первая стадия,
stadium incrementi), характеризующуюся разогреванием орга-
низма. Усиление тонуса симпатического отдела вегетативной
нервной системы приводит к сужению периферических сосудов и
"централизации" кровотока. Клинически данная стадия харак-
теризуется бледностью кожных покровов, феноменом "гусиной
кожи", "мраморным" рисунком и похолоданием кожи (особенно
акральных отделов), дрожью, ощущением холода, ознобом, спе-
цифической позой (поза "эмбриона", "сворачивание в клубок"). Таким образом, внутренний теплоперенос путем конвек-
ции ограничивается, что приводит к разогреванию «ядра» ор-
ганизма. Продолжительность данной стадии, как правило, не
превышает 30-45 минут;
- период относительной стабильности температуры тела
на повышенном уровне (вторая стадия, stadium fastigii), для
которой характерна сбалансированность процессов теплопро-
дукции и теплоотдачи на новом, более высоком, уровне. Пери-
ферические сосуды расширяются, что приводит к усилению
внутреннего теплопереноса путем конвекции, усиливается теп-
лоотдача испарением. Для данной стадии характерны гиперемия
кожи, ощущение пациентом тепла (жара). Двигательная актив-
ность тормозится, характерна сонливость, что ошибочно отно-
сят к проявлениям интоксикации;
- период снижения температуры тела (третья стадия,
stadium decrementi), характеризуется преобладанием процес-
сов теплоотдачи. Интенсивность реакций обмена снижается до
основного уровня. Периферическое сосудистое сопротивление
снижается, кровоток в поверхностных тканях интенсифицирует-
ся. Усиливается перспирация, диурез, теплоотдача испарени-
ем.
Возможны два варианта снижения температуры тела: мед-
ленное (литическое) и быстрое (критическое).
В зависимости от степени повышения температуры тела
отмечают несколько видов лихорадок: субфебрильную (37,2 –
37,9°С), умеренную фебрильную (38,0 – 38,9°С), высокую, или
фебрильную (39,0 – 40,0°С), и гипертермическую, или гипер-
пиретическую (выше 40,0°С).
По длительности течения различают лихорадку:
мимолётную (продолжительностью от нескольких часов до
2 дней), короткую (менее 2 недель) и длительную (более 2
недель), лихорадку неясного генеза (сохраняется более 3 не-
дель).
В зависимости от характера температурных кривых выде-
ляют следующие типы лихорадок:
- постоянную (суточные колебания тем-
пературы не более 1°С);
- ремиттирующую, или послабляющую
(колебания более 1°С, температура не
снижается до нормальной);
- интермиттирующую, или перемежающую-
ся (периоды нормальной и высокой тем-
пературы в течение суток);
- извращённую, или обратную (более высокая температура в
утренние часы);
- волнообразная (ундулирующая) ли-
хорадка (febris undulans). Ей свойст-
венны периодические нарастания темпе-
ратуры, а затем понижение уровня до
нормальных цифр. Такие "волны" следуют
одна за другой в течение длительного
времени; характерна для бруцеллеза,
лимфогрануломатоза;
- возвратная лихорадка (febris
recurrens) - строгое чередование пе-
риодов высокой температуры с безлихо-
радочными периодами. При этом темпе-
ратура повышается и понижается очень
быстро. Лихорадочная и безлихорадоч-
ная фазы продолжаются в течение не-
скольких дней каждая. Характерна для
возвратного тифа;
- гектическую, или истощающую (суточ-
ные колебания достигают 3-5°С, при
этом подъёмы температуры с быстрым
спадом могут повторяться несколько раз
в течение суток);
- неправильную (без каких-либо зако-
номерностей).
Особенности лихорадки у детей
Признаки, определяющие отличие первой и второй стадии
лихорадки, часто используются для выделения клинических ва-
риантов лихорадки – "бледной" и "розовой". Подобное деление
синдрома является особенность отечественной педиатрической
школы.
Педиатры под клиническим вариантом «розовая» лихорадка
понимают «повышение температуры тела у детей в сочетании с
клиническими признаками второй стадии лихорадки».
Клинически это проявляется нормальным поведением и са-
мочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и тёплой на ощупь («розовая лихорад-
ка»).
Такое течение лихорадки считается прогностически бла-
гоприятным.
Другим клиническим вариантом является «бледная» лихо-
радка понимают «значительное повышение температуры тела,
сочетающееся с клиническими признаками первой стадии лихо-
радки в течение длительного! времени (нескольких часов)».
Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и
самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных
покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная ли-
хорадка»).
Эти клинические проявления свидетельствуют о патологи-
ческом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и
являются прямым показанием для оказания неотложной помощи.
Признаки ограничения теплоотдачи в сочетании со значи-
мым повышением температуры тела, сохраняющиеся в течение
длительного времени (более часа), не имеют! физиологической
целесообразности и могут быть предвестниками фебрильных су-
дорог у детей раннего возраста.
Одним из клинических вариантов неблагоприятного тече-
ния лихорадки является гипертермический синдром.
Гипертермический синдром рассматривается как патологи-
ческий вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и
неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся
нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами
и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных ор-
ганов и систем. Гипертермический синдром в отличие от адекватной
(«благоприятной», «розовой») лихорадки требует срочного
применения комплексной неотложной терапии.
Тактика применения жаропонижающих средств.
Повышение температуры тела в пределах 2-3°С не оказывает
повреждающего действия на организм человека, однако её по-
вышение более чем на 6°С (т.е. более 42,2°С) приводит к не-
обратимым изменениям в структурах головного мозга, что яв-
ляется состоянием, несовместимым с жизнью. При решении во-
проса о необходимости назначения НПВП необходимо учитывать
возраст больного, тяжесть основного и сопутствующих заболе-
ваний, а также субъективную переносимость лихорадки.
Для снижения температуры тела применяются немедикамен-
тозные (физические) методы, что особенно важно в педиатри-
ческой практике.
Физические методы снижения температуры
При осуществлении ухода за лихорадящим пациентом важно
корректное управление процессом теплопродук-
ции и/или снижения теплоотдачи. В зависимости от стадии или клинического варианта лихорадки
используется один из двух основных элементов:
α) укрывание и ограничение теплоотдачи;
β) раскрывание и усиление теплоотдачи.
С помощью Физических методов можно увеличить
отдачу тепла с поверхности тела. Раскрывание
и усиление теплоотдачи обычно применяют при температуре вы-
ше 39°С:
С помощью Физических методов можно увеличить отдачу тепла с
поверхности тела. Раскрывание и усиление теплоотдачи обычно
применяют при температуре выше 39°С:
А. Обтирание. Ребёнка раскрыть, обтереть губкой, смоченной
тёплой (37-38°С!) водой, в течение 5 минут. Следует пом-
нить, что при температуре воды 20-25°С жаропонижающий эф-
фект резко снижается. Добавление водки не увеличивает эф-
фект от процедуры. Добавлять спирт стоит только при «белой»
лихорадке.
После испарения воды с кожи (при обтирании) температу-
ру тела измеряют, и в случае достижении оптимального уровня
продолжают мониторинг (каждые 1-3 часа).
Необходимо помнить о таких прави-
лах ухода за больными с лихорадкой, как адекватный питьевой
режим, щадящая диета, обязательное проветривание помещения,
запрещение «укутывать» больного, так как последнее препят-
ствует теплоотдаче.
Медикаментозные (фармакологические) методы
…(в большинстве случаев) применяют при отсутствии эффекта
от физических методов.
Лекарственные препараты антипиретического и антимик-
робного действия должны иметь высокую эффективность, сни-
жать температуру тела постепенно, от них требуется безопас-
ность, безвредность метаболитов, низкий показатель рези-
стентности. Препараты-дженерики должны быть не хуже эталон-
ных аналогов. Они должны быть одинаково эффективны и безо-
пасны как у детей, так и у взрослых. В качестве жаропонижающих средств в симптоматическом
лечении лихорадки у детей широко используются нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП) парацетамол, ибупро-
фен (Нурофен) и их комбинации. Для детей должны использо-
ваться особые «детские» препараты в возрастных дозах.
В соответствии с рекомендациями по неотложной помощи
при гипертермии, жаропонижающую терапию на догоспитальном
этапе назначают детям первых 3 мес. жизни при температуре
выше 38,0°С, детям старше 3 мес. (ранее здоровым) - при
температуре выше 39,0°С. Однако если на фоне повышенной
температуры отмечаются ухудшение состояния, озноб, блед-
ность кожных покровов и др. проявления токсикоза, антипире-
тическая (жаропонижающая) терапия должна быть назначена не-
замедлительно.
Больные из «группы риска по развитию осложнений на фо-
не высокой температуры тела» требуют назначения жаропони-
жающих средств при «красной» лихорадке при температуре выше
38,0 °С, а при «белой» – даже при субфебрильной температу-
ре. В группу риска по развитию осложнений на фоне высокой
температуры тела входят дети первых трех месяцев жизни с
фебрильными судорогами в анамнезе, с заболеваниями ЦНС, с
хроническими заболеваниями сердца и легких, с наследствен-
ными метаболическими заболеваниями.
Чаще встречается более прогностически благоприятная
«красная» гипертермия (теплопродукция соответствует тепло-
отдаче). Кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие,
влажные, конечности теплые, учащение пульса и дыхания.
При «розовом» типе лихорадки применяют: парацетамол
(панадол, калпол, эффералган, тайленол, цефекон, сироп па-
рацетамола) - 10 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг) и ибупрофен
(5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг) (в лекарственных фор-
мах, предназначенных для детей). В таких дозах эти препара-
ты оказывают одинаковое жаропонижающее действие.
Методы доставки, органолептические свойства и даже
внешний вид лекарственного средства в педиатрии не менее
важны, чем само лекарство. Порой именно от метода доставки
зависит эффективность препарата. Поэтому появление новой
безрецептурной формы - Нурофен для детей суппозитории рек-
тальные расширило возможность использования ибупрофена у
детей с 3-месячного возраста в комплексной терапии ОРЗ.
При ректальном пути введения поступление адсорбирован-
ных в прямой кишке веществ осуществляется одновременно че-
рез кровеносную и лимфатическую системы, имеющие в этой об-
ласти особенное развитие. При этом незначительная часть ад-
сорбированных препаратов поступает в воротную вену, несущую кровь от внутренних органов к печени. Более того, биодос-
тупность со слизистой прямой кишки для ряда лекарственных
средств приравнивается к такой после внутривенного введе-
ния. Таким образом, введение НПВП в суппозиториях позволяет
уменьшить риск побочных эффектов со стороны ЖКТ и гаранти-
ровать поступление полной дозы лекарства вне зависимости от
приёма пищи и сопутствующей терапии (например, антацидами).
В связи с этим использование НПВП в виде ректальных суппо-
зиториев представляется весьма перспективным направлением.
Стандарты оказания скорой медицинской помощи преду-
сматривают использование на догоспитальном этапе следующих
лекарственных препаратов: анальгин - 50% раствор 0,1 мл на
год жизни в/м; димедрол 1% раствор - 0,1 мл на год жизни
в/м; папаверин 2% раствор - 0,1 мл на год жизни. При судо-
рожной готовности, рекомендуется применять сибазон (детям
до 6 мес — 0,3-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет — 0,5 мл, старше 2
лет — 1-2 мл в/в или в/м), а также магния сульфат 25% по
0,2 мл/кг.
Нельзя назначать регулярный (курсовой) приём жаропони-
жающего препарата. Его повторную дозу можно применять толь-
ко после нового повышения температуры до указанного выше
уровня. Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками,
поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения
и задержать смену антибиотика (исключение - судороги или
нарушения теплоотдачи).
Необходимость госпитализации определяется тяжестью состоя-
ния ребенка по основному заболеванию.
Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки:
кожа бледная «мраморная», с циниатичным оттенком ногтевых
лож и губ. Конечности холодные, повышение частоты пульса,
одышка. Поведение больного нарушается – вялость, возможны
возбуждение, бред и судороги.
При «холодном» («белом») типе лихорадки применяют
идентичные жаропонижающие лекарственные препараты.
При "бледной" лихорадке ребёнок ощущает холод (эквива-
лент у детей младшего возраста – беспокойство), что являет-
ся результатом уменьшения кожного кровотока, с последующим
охлаждением кожи под влиянием температуры окружающего воз-
духа. Физиологически обоснованным физическим методом в данной ситуации является согревание: на ребёнка надевают тёплую одежду, укрывают одеялом, тёплые грелки к ногам, дают тёплое питьё. Цвет и влажность кожи, а так же ощущения ребёнка рекомендуется оценивать каждые 10-20 минут. Как правило, через указанный интервал времени кожа становится розовой, влажной, тёплой, исчезает феномен "мраморности". Больные подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Показания к госпитализации пациентов
Общими показаниями для госпитализации являются:
- Наличие абсолютных показаний для экстренной госпита-
лизации (некупирующаяся препаратами, высокая температура
тела после оказания неотложной помощи). Выбор отделения
стационара и этиотропной терапии определяется характером и
тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего по-
вышение температуры тела.
- Неясные и сложные случаи при отсутствии возможности
обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в том
числе состояние с отсутствием эффекта от проводимых лечеб-
но-диагностических мероприятий, лихорадка в течение пяти
дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные со-
стояния, требующие дополнительного обследования, если уста-
новить причину в амбулаторных условиях невозможно.
- Наличие абсолютных показаний для плановой госпитали-
зации (в том числе медико-социальный уход и уход за ребён-
ком).
- Наличие относительных показаний для плановой госпи-
тализации в сочетании с невозможностью обеспечить необходи-
мое обследование и лечение по социальным условиям в амбула-
торных условиях, трудоёмкостью лечебно-диагностического
процесса в догоспитальных условиях, необходимостью подклю-
чения специализированных видов медицинской помощи и услуг
(в том числе оперативного лечения или реабилитации).
- Необходимость проведения различных видов экспертиз
или стационарного обследования при невозможности провести
их в амбулаторных условиях, в том числе: антенатальный ле-
чебно-профилактический скрининг беременных, врачебно-
трудовая экспертиза, обследование по направлениям военкома-
та, суда, иные обследования или экспертные оценки, требую-
щие динамического наблюдения и комплексного обследования.
Способ применения и дозы лекарственных средств
Парацетамол (Алведон, Доламин, Калпол, Панадол, Тайле-
нол, Ушамол, Цефекон, Эффералган, Сироп парацетамола
2,4 %), таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.
Детям парацетамол назначают внутрь в следующих дозах:
— от 6 до 12 мес - 2,5-5 мг;
— 2-5 лет - 100-150 мг;
— 6-12 лет - 150-250 мг
на приём 2-3 раза в день (но не более 20 мг/кг) Дозу рекомендуют принимать с большим количеством жид-
кости.
Ибупрофен (Нурофен) 1 таблетка 200 или 400 мг; 100 мл
во флаконах тёмного стекла, 1 флакон в комплекте с мерной
ложкой в картонной пачке - 5 мл суспензии ибупрофена
100 мг; Взрослым: 400-600 мг 3-4 раза в сутки.
Детям старше 12 лет начальная доза - 150-300 мг 3 раза
в сутки, максимальная доза - 1 г, затем - 100 мг 3 раза в
сутки. Для снижения температуры тела 39,2°С и выше –
10 мг/кг/сут, ниже 39,2°С - 5 мг/кг/сут.
Суспензия для приёма внутрь - 5-10 мг/кг 3 раза в
день, детям в возрасте: - 6-12 мес. (только по назначению врача) - в среднем 50 мг
3-4 раза в сутки;
- 1-3 лет - 100 мг 3 раза в сутки;
- 4-6 лет - 150 мг 3 раза в сутки;
- 7-9 лет - 200 мг 3 раза в сутки;
- 10-12 лет - 300 мг 3 раза в сутки.
Анальгин (Метамизол натрия) 50% или 25% в ампулах по
1 мл или 2 мл; в/м, в/в.
Взрослым: по 1–2 мл 50% раствора 2–3 раза в сутки
(максимальная суточная доза — 2 г).
Детям: (старше 3 мес. и массой тела более 5 кг) из
расчёта 0,2–0,4 мл 25% или 0,1–0,2 мл 50% раствора на 10 кг
массы тела 2–3 раза в сутки (до 1 года вводят только в/м).
Сибазон (Диазепам, Реланиум, Седуксен) 0,5% - 2 мл
(=10 мг), в/в и в/м. Дозирование: средняя разовая доза —
0,01 г, средняя суточная — 0,03 г; максимальная разовая до-
за — 0,03 г, суточная — 0,07 г.
Детям диазепам назначают внутрь в следующих дозах:
в возрасте от 1 года до 3 лет — разовая доза 1 мг, суточная
доза 2 мг.
от 3 до 7 лет — разовая доза 2мг, суточная доза 6 мг.
от 7 лет и старше — разовая доза 3-5 мг, суточная доза 8-
10 мг.
Детям старшего возраста можно при необходимости увели-
чить суточную дозу до 0,014-0,016 г (14-16 мг).
Папаверин 2%-2,0; таб 0,04 г.
Внутрь взрослые принимают по 40–80 мг на приём; дети в
возрасте от 6 мес до 2 лет — 5 мг, 3–4 лет — 5–10 мг, 5–6
лет — 10 мг, 7–9 лет — 10–15 мг, 10–14 лет — 15–20 мг.
Подкожно или внутримышечно — 1–2 мл 2% раствора (20–40
мг) 2–4 раза в сутки; внутривенно медленно! — 20 мг с пред-
варительным разведением в 10–20 мл 0,9% раствора NaCl. де-
тям в меньших дозах соответственно возрасту. Магния сульфат 20% и 25% - 5 и 10 мл. Дозирование:
в/м, в/в, медленно (первые 3 мл - в течение 3 мин), по 5-
20 мл 20-25% раствора.
Для купирования судорог у детей - в/м, 20-40 мг/кг
(0,1-0,2 мл/кг 20% раствора).