•
Важным  для  диагностики  является  длительное  течение  синдрома
интоксикации
,
отсутствие  положительной  клинико-рентгенологической
динамики  на  фоне  проводимой  неспецифической  антибактериальной
терапии
.
2.5.2.
Объективные методы обследования
:
-
антропометрию с оценкой физического развития
(
центильные таблицы
),
-
термометрию
,
-
осмотр
,
пальпацию
,
перкуссию
-
аускультация
(
оценка жесткости дыхания
,
наличие хрипов и т.д
.);
-
состояние периферических лимфатических узлов
: 
микрополиадения
и
полиадения
;
-
оценка  выраженности  интоксикационного  синдрома
(степень
доказательности С
)
:
А
)
отсутствует
;
Б
)
умеренный
:
бледность  кожных  покровов
,
периорбитальный  и
периоральный цианоза
,
снижение тургора и эластичности тканей
;
В
)
выраженный
:
бледность  кожных  покровов
,
периорбитальный  и
периоральный цианоз
,
снижение тургора и эластичности тканей
,
дефицит
или отсутствие физиологической положительной динамики массы тела
;
-
жалобы
:
на  повышенную  утомляемость
,
подкашливание
,
потливость
,
снижение аппетита
,
боли в грудной клетке
(
при осложнении плевритом
),
снижение массы тела более чем на
5
кг в год
;
(
степень доказательности С
)
:
13
-
наличие респираторного синдрома
:
одышка
(
при осложнении плевритом
,
диссеминацией
),
длительный навязчивый
«
коклюшеподобный
»
кашель
(
при
сдавлении бронхов
,
развитии туберкулеза бронха
);
- 
субфебрильная температура более чем
1
месяц
;
2.5.1.
Анализы клинического минимума
(
общий анализ крови
,
общий анализ
мочи
,
биохимический анализ крови
,
тест на ВИЧ-инфекцию
,
наличие антител
к гепатиту В
,
С
);
2.5.2.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
.
2.5.3.
Лучевой комплекс диагностики
(
только при отсутствии возможности
проведения
-
линейная томография грудной клетки
).
В
При  положительных  результатах  на  иммунологический  тест
(Диаскинтест  или  Квантифероновый  тест
)
настоятельно
рекомендуется КТ органов грудной клетки
Рентгенологическое  исследование  при  положительных  результатах  пробы
Манту
не проводится
,
за исключением наличия клинических показаний
.
2.5.4.
Рентгенологическое  исследование  проводится  всем  пациентам  с
положительными   иммунологическими   пробами
(
Диаскинтест
,
Квантифероновый  тест
),
выполненными  в  условиях  специализированного
противотуберкулезного учреждения
;
2.5.5.
По результатам компьютерной томографии все пациенты разделяются
на четыре группы
:
-
отсутствие патологических изменений
,
включая варианты нормы
;
-
патологические изменения в грудной полости
,
не требующие лечения и
наблюдения в условиях противотуберкулезного учреждения
;
-
кальцинаты в лимфатических узлах средостения
,
корней легких
,
в легочной
ткани как единственное проявление патологии
;
-п
атологические  изменения  в  грудной  полости
,
которые  могут  быть
обусловлены  туберкулезным  процессом
,
в  том  числе  в  сочетании  с
кальцинатами
2.5.6.
Критерии  оценки  внутригрудных  лимфатических  узлов  при
компьютерной томографии органов грудной полости
:
-
лимфатические узлы средостения и корней легких обычно имеют овальную
,
бобовидную или веретенообразную форму
.
В связи с этим при КТ и МРТ
лимфоузлы  измеряют  по  короткому  и  длинному  диаметру
,
которые
совпадают только при шаровидной форме узла
.
14
-
размер  некальцинированного  лимфатического  узла  определяется  путем
измерения  его  короткого  диаметра  электронной  линейкой  на
DICOM
изображениях при анализе их на рабочей станции
.
Размер лимфатического
узла может быть корректно измерен при его величине более
5
мм
.
Измерения
размеров узлов на твердых копиях томографических изображений
(
пленка
,
термобумага и др
.)
не допускается
.
-
лимфатический узел считается увеличенным при величине его короткого
диаметра более
7
мм для пациентов в возрасте до
7
лет
;
свыше
10
мм для
пациентов старше
7
лет
.
Для правильной оценки размеров лимфатических узлов КТ исследование
должно быть выполнено по стандартной программе сканирования органов
грудной полости
,
при толщине томографического слоя не более
5
мм и не
менее
3
мм
,
с  использованием  стандартного
(
не  высокоразрешающего
)
алгоритма реконструкции
.
Изображения анализируются
(
распечатываются на
пленке
)
в мягкотканом окне
(
уровень окна
+35 HU,
ширина окна
350..500
HU).
2.5.7.
При нативном
(
без внутривенного контрастирования
)
КТ исследовании
лимфатические узлы видны на фоне  жировой клетчатки средостения
.
Не
подлежат  планиметрическому  изменению  лимфатические  узлы  корней
легких
,
узлы легочных связок и узлы бифуркационной группы в средостении
в связи с отсутствием или малой выраженности в этих областях жировой
клетчатки
.
Для оценки указанных групп лимфатических узлов необходимо
использовать внутривенное контрастирование при КТ или альтернативные
методики
(
МРТ
,
эндоУЗИ
).
-
лимфатические узлы любого размера с жировым центром не расцениваются
как патологически измененные
.
2.5.8.
Размер некальцинированного лимфатического узла является основным
и единственным достоверным критерием патологи
.
Оцениваются
: 
количество
,
форма
,
контуры
,
плотность
,
структура
лимфатических узлов
.
Изображение  окружающей  жировой  клетчатки  средостения  имеют
значительные  индивидуальные  различия
,
и  существенно  зависят  от
технических условий сканирования
.
В связи с этим они не могут служить
объективными признаками патологии при томографическом исследовании
.
Эти  признаки  могут  рассматриваться  как  дополнительные
(
косвенные
)
симптомы  при  наличии  в  лимфатических  узлах  кальцинатов  или  при
увеличении размеров лимфатических узлов выше нормальных значений
.
15
2.5.9.
Увеличение размеров лимфатических узлов не является специфическим
признаком  туберкулезного  воспаления
,
и  не  может  быть  единственным
критерием  клинического  диагноза
.
Предположение  о  наличии  очага
туберкулезного  воспаления  в  некальцинированном  лимфатическом  узле
является  вероятностным
:
чем  больше  размер  лимфатического  узла
,
тем
больше вероятность патологии
,
и наоборот
.
2.5.10.
Лимфатические  узлы  при  КТ  имеют  тканевую  плотность
:
выше
плотности  жира  и  жидкости
,
меньше  плотности  костей  и  кальцинатов
.
Обычно плотность  составляет  около
+30..+40HU,
но может колебаться  в
широких  пределах
,
от
  +10HU
до
+80HU.
Плотностные  показатели
искажаются  под  влиянием  артефактов
,
при  изменении  толщины
томографического   слоя
,
алгоритма   реконструкции
,
напряжения
генерирования рентгеновского излучения и других технических факторов
.
Абсолютные значения плотности не являются свидетельством нормы или
патологии
.
2.5.11.
Внутривенное  контрастировани

18
2.5.7.3.
  Молекулярные
(
иммунохроматографический  тест
,
генетические
методы  ПЦР
IS6110,
стриповая  технология
;
протеомный  масс
-
спектрометрический анализ
)
2.5.8.
  Определение  лекарственной  чувствительности
(
ЛЧ
)
возбудителя
проводится обязательно при каждом первичном случае обнаружения МБТ
(на  плотных  и  жидких  питательных  средах
,
молекулярно-генетическими
методами  с  выявлением  специфических  мутаций
,
связанных  с
резистентностью к определенным препаратам
).
В
Перед  началом  лечения  назначить  молекулярно-генетические
методы  диагностики  лекарственной  чувствительности  МБТ  к
изониазиду и рифампицину или только к рифампицину
2.5.9.
Во время лечения туберкулеза больным с выделением МБТ
(
КУМ
)
проводится исследование мокроты
(
промывных вод желудка
) 1
раз в месяц
до получения трех отрицательных посевов с интервалом в один месяц
.
В фазе
продолжения лечения исследование на МБТ проводится
1
раз в три месяца
.
По окончании лечения исследуется не менее двух образцов
.
Определение ЛЧ
на фоне лечения рекомендуется проводить ускоренными методами
.
2.5.10.
  При  возможности  забора  патологического  материала  проводится
гистологическое исследование для морфологической верификации диагноза
.
2.6.
  Если  диагноз  не  ясен
,
проводятся
дополнительные  методы
исследования
(
ДМИ
):
2.6.1.
УЗИ органов грудной полости
2.6.2.
УЗИ органов брюшной полости и почек
.
2.6.3.
УЗИ периферических лимфатических узлов
(
по показаниям
).
2.6.4.
При выявлении каких-либо изменений при данном обследовании
,
при
высокой и гиперергической чувствительности к туберкулину и диаскинтесту
ребенка необходимо проконсультировать у специалистов по внелегочному
туберкулезу
2.6.5
.
Инвазивные методы обследования
:
-
бронхоскопия  проводится  при  наличии  специфического  поражения
внутригрудных лимфатических узлов и подозрении на очаговые изменения в
легочной ткани с взятием
диагностического материала
- 
при   необходимости   верификации   диагноза   проводится
фибробронхоскопия с комплексом биопсий
:
браш-биопсия
,
транстрахеальная
и трансбронхиальная пункции
, 
бронхоальвеолярный лаваж
(
БАЛ
),
прямая
19
биопсия  слизистой  оболочки  бронхов  и  патологических  образований
,
пункционная  биопсия  плевры
,
пункция  периферического  лимфатического
узла с проведением
цитологической и гистологической верификации
.
-
трансторакальная аспирационная биопсия легкого
.
-
пункционная биопсия плевры
.
-
диагностические  операции
:
медиастиноскопия  с  биопсией  лимфоузлов
,
открытая биопсия легкого и лимфоузлов
,
2.6.7. 
Течение ТВГЛУ может быть неосложненным и осложненным
.
Осложненное  течение  туберкулеза  внутригрудных  лимфатических

Первый
(I)
режим химиотерапии
•
назначают детям и подросткам больным туберкулезом органов дыхания и
любой другой
(
внелегочной
)
локализации без подозрения на лекарственную
устойчивость  МБТ
,
в  том  числе  впервые  выявленным  пациентам  с
бактериовыделением  по  методу  микроскопии  или  посева  до  получения
данных ТЛЧ  возбудителя
,
кроме заболевших из достоверного контакта с
пациентом
,
страдающим МЛУ ТБ
;
•
пациентам  с  рецидивами  туберкулеза  и  другими  случаями  повторного
лечения  до  получения  данных  ТЛЧ
,
если  во  время  предыдущего  курса
лечения  чувствительность  МБТ  к  изониазиду  и/или  рифампицину  была
сохранена или не определялась
.
23
В
Пациенты с ограниченными процессами и/или лекарственной
чувствительностью возбудителя должны получать не менее
,
чем
  6-
месячный режим химиотерапии
:
интенсивная фаза
–
не менее
2
месяцев
-
изониазид
,
рифампицин
,
пиразинамид
,
этамбутол/амикацин
;
фаза продолжения лечения
–
не менее
  4-6
месяцев
изониазид
,
рифампицин/пиразинамид
В
Применение этамбутола в фазе продолжения лечения не
рекомендуется
В
Рекомендуется ежедневный прием противотуберкулезных
препаратов в течение всего курса лечения
.
Назначение
интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения
лечения не рекомендуется
.
В  фазе  интенсивной  терапии
  назначают
4
основных  препарата
:
изониазид
,
рифампицин
,
пиразинамид и этамбутол
.
По решению ВК в схему
лечения включают
(
вместо этамбутола при невозможности его назначения
)
амикацин
(60
доз
).
Может  быть  включен  и  стрептомицин
(S),
но
стрептомицин не рекомендуется использовать при высоком уровне
(50%
и
более
)
первичной лекарственной устойчивости к этому препарату в субъекте
РФ
.
При противопоказаниях к назначению пиразинамида в интенсивной фазе он
исключается из режима химиотерапии
,
а длительность фазы продолжения
увеличивается не менее чем на
3
месяца
.
Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее
2
месяцев
.
За этот
срок больной должен принять
60
суточных доз комбинации из
4
основных
препаратов
.
Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена свыше
60
доз
:
1.
На
1
месяц
(
до
90
доз
),
в том числе до получения результатов ЛЧ
–
при
отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики
(
даже
если
получены отрицательные результаты микроскопии мокроты после
2
месяцев лечения
);
2.
До
4-6
месяцев
(
до
120-180
доз
) –
при распространенном  тяжелом  и
осложненном течении туберкулеза любой локализации
.
24
При получении данных о лекарственной устойчивости возбудителя до
окончания  интенсивной  фазы  химиотерапии  по  решению  ВК  проводят
коррекцию химиотерапии
.
При отсутствии данных ТЛЧ возможна коррекция
по  клиническим  признакам  предполагаемой  устойчивости  МБТ  к  ПТП
(отсутствие положительной динамики
,
прогрессирование процесса
)
В фазе продолжения терапии
назначают
2
или
3
основных препарата
,
желательно с включением рифампицина
.
При противопоказаниях к назначению рифампицина он заменяется на
пиразинамид
.
При  распространенных  и  осложненных  формах  туберкулеза  любой
локализации в фазе продолжения терапии назначают
3
основных препарата
–
изониазид
,
рифампцин  и  пиразинамид/этамбутол
–
с  той  же
продолжительностью фазы
.
Фаза  продолжения  лечения  при  туберкулезе  органов  дыхания  и
внелегочном туберкулезе должна проводиться не менее
4
месяцев
(120
доз
),
при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе
–
не менее
6-
12
месяцев
(180-360
доз
).
Второй
(II)
режим хим

При  ограниченных  процессах  при  невозможности
назначения фторхинолонов в фазу продолжения можно оставить три ПТП
-
пиразинамид
,
аминосалициловая  кислота  циклосерин/теризидон  или
протионамид/этионамид  или  этамбутол
,
при  сохранении  к  нему
чувствительности
.
Длительность интенсивной фазы должна составлять
8
месяцев и более при
наличии  бактериовыделения
-
до  получения  двух  последовательных
отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
.
Длительность
фазы продолжения лечения
–
не менее
12
месяцев
.
Общая длительность
химиотерапии больных туберкулезом с МЛУ МБТ
– 18-24
месяца
.
Во всех
случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения
решает ВК
.
Пятый
(V)
режим  химиотерапии
(
режим  химиотерапии  ШЛУ
туберкулеза
)
назначают всем больным туберкулезом с установленной ЛУ микобактерий к
изониазиду
,
рифампицину
,
фторхинолону и одному из аминогликозидов/или
полипептиду
(
канамицину или амикацину или капреомицину
)
одновременно
(по  решению  ЦВК  головной  медицинской  противотуберкулезной
организации субъекта РФ
).
28
Режим лечения в интенсивной фазе
больного ШЛУ ТБ включает
:
-
Аминогликозид  или  полипептид
(
канамицин
,
амикацин  или
капреомицин
).
При  наличии  устойчивости  к  препаратам  из  группы
аминогликозидов
,
препаратом  выбора  является  капреомицин
.
При
сохраненнной   чувствительности   к   аминогликозидам   оправдано
использование амикацина или канамицина
.
-
Препарат   из   группы   фторхинолонов
(
предпочтительно
моксифлоксацина
).
-
Пероральные  противотуберкулёзные  препараты  основного  ряда  с
сохраненной чувствительностью
.
Пиразинамид используется на протяжении
всего курса лечения с учетом переносимости
.
При сохранении лекарственной
чувствительности к этамбутолу он применяется на протяжении всего курса
лечения
.
-
Бактериостатические  противотуберкулезные  препараты  резервного  ряда
(этионамид/протионамид
,
циклосерин
,
аминосалициловая  кислота
).
Циклосерин
/
теризидон  и  аминосалициловая  кислота  используют  на
протяжении всего курса лечения с учетом переносимости
.
-
По возможности
(
с учетом возраста
,
сопутствующей патологии
,
сроков
применения  и  др
.)
препараты  широкого  спектра  действия  с
антимикобактериальной активностью
:
линезолид
,
амоксициллин-клавуланат
,
кларитромицин
,
имимпенем/циластатин
(
предпочтение должно быть отдано
антибиотику класса оксазолидинонов
(
линезолиду
).
Режим лечения в интенсивной фазе больного ШЛУ ТБ включает минимум
5-
6
ПТП
.
В  фазу  продолжения
  применяют  минимум
4
противотуберкулезных
препарата
,
по  возможности  к  которым  сохранена  чувствительность
;
пиразинамид
,
циклосерин/теризидон  включают  не  зависимо  от
чувствительности  МБТ  к  ним
.
При  ограниченных  процессах  при
невозможности  назначения  фторхинолонов  в  фазу  продолжения  можно
оставить  три  ПТП
-
пиразинамид
,
аминосалициловая  кислота
циклосерин/теризидон  или  протионамид/этионамид  или  этамбутол
,
при
сохранении к нему чувствительности
.
29
Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ
6-8
месяцев или более до
получения  четырех  отрицательных  результатов  посева  на  жидких  и/или
твердых средах
.
Общая длительность лечения больных ШЛУ ТБ не менее
24
месяцев
.
Решение о назначении больному
V
режима химиотерапии принимается
ЦВК  головной  медицинской  противотуберкулезной  организации  субъекта
РФ
.
Препараты
,
не  зарегистрированные  в  РФ  как  противотуберкулезные
,
должны  быть  включены  в  режим  химиотерапии  больного  ШЛУ  ТБ  по
решению ВК противотуберкулезного учреждения по жизненным показаниям
.
Продление  длительности  применения  лекарственных  препаратов
,
не
зарегистрированных  в  РФ  как  противотуберкулезные
,
свыше  срока
указанного в инструкции оформляет ЦВК
.
6.3.
Противотуберкулезные и антибактериальные препараты
Суточные  дозы  противотуберкулезных  препаратов
:
рифампицин
,
пиразинамид
,
этамбутол
,
канамицин
,
амикацин
,
капреомицин
,
левофлоксацин
,
моксифлоксацин
-
назначаются в один прием
,
что создает
высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови
.
Суточные дозы
препаратов
:
изониазид
,
протионамид
,
этионамид
,
могут делиться на два-три
приема  в  зависимости от  индивидуальной  переносимости препаратов
;
на
амбулаторном лечении предпочтительным является однократный

Первичная химиопрофилактика (или профилактика инфекции) прово-
дится неинфицированным детям с отрицательной туберкулиновой реакцией,
находящимся в контакте с больным активным туберкулезом. Ее цель – пред-
упредить инфицирование МБТ.
Вторичная химиопрофилактика (или профилактическое лечение латент-
ной туберкулезной инфекции) проводится инфицированным микобактериями
туберкулеза детям (с положительной реакцией на туберкулин) для предотвра-
щения заболевания туберкулезом.
0сновным препаратом для проведения химиопрофилактики является изо-
ниазид в дозе 10 мг/кг (10-15 мг/кг) сутки, который назначается в один при-
ем ежедневно или через день (интермиттирующий метод) в течение всего на-
меченного курса химиопрофилактики (3-6 месяцев). Более эффективным и
рекомендуемым ВОЗ является 6-месячный курс профилактического лечения
изониазидом.
В случаях контакта ребенка с больным ТБ с лекарственной устойчивостью
возбудителя к изониазиду, наличии противопоказаний или непереносимости
препарата, назначают индивидуальные режимы химиотерапии ЛТБИ с исполь-
зованием других противотуберкулезных препаратов.

Дифференциальная диагностика х
арактера аллергии к туберкулину:
ПРИЗНАК
Положительные реакции на пробу Манту
–
аллергия к туберкулину
Поствакцинальная
Инфекционная
1.
Связь  с  вакцинацией  против
туберкулеза
–
появление
положительных  реакций  через
1
-
2 года после вакцинации
Да
Нет
2.
Динамика      ежегодных
туберкулиновых реакций
• Постепенное
угасание
• Впервые положительные
реакции
• Нарастание реакций за год
на 6 мм и более
• Постепенное нарастание
реакций до р
азмера 12 мм и
более
• Стойко сохраняющиеся
реакции на одном уровне
–
монотонные туберкулиновые
пробы
• Гиперергические пробы
3.
Диаскинтест
Только
отрицательная
реакция
М
о
жет быть положительная
реакция
Реакция на пробу Манту может быть:
•  отрицательно
й  (полное  отсутствие  инфильтрата
-
папулы  и  гиперемии;
уколочная реакция 0
–
1 мм);
• сомнительной (инфильтрат
-
папула 2
–
4 мм или только гиперемия любого
размера без инфильтрата);
• положительной (инфильтрат
-
папула диаметром 5 мм и более).
Положительные  ре
акции  на  пробу  Манту  в  свою  очередь
подразделяются на:
-
слабоположительные (папула 5
–
9 мм);
12
-
средней интенсивности
–
умеренные (папула 10
–
14 мм);
-
выраженные (папула 15
–
16 мм);
-
гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взросл
ых
папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло
-
некротической реакции, лимфангоита, отсевов).
Ребенок,  реагирующий
на  пробу  Манту,  после  исключения
поствакцинального  характера  реакций  должен  быть  направлен  к  врачу
-
фтизиатру  для  реш
ения  вопроса  о  необходимости  диспансерного
наблюдения.
Отбор лиц с риском заболевания туберкулезом может проводиться при
помощи  пробы  с  аллергеном  туберкулезным  рекомбинантным
(ДИАСКИНТЕСТ®).  Аллерген  туберкулезный  рекомбинантный  в
стандартном  разведении
представляет  собой  рекомбинантный  белок,
продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli
BL21(DE3)/pCFP
-
ESAT,  разведенный  в  стерильном  изотоническом
фосфатном  буферном  растворе,  с  консервантом  (фенол).  Содержит  два
компонента
,  присутс
твующие  в  вирулентных  штаммах  микобактерий
туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Регистрационный
номер: ЛСР
–
006435
–
08.
Техника постановки внутрикожной пробы с диаскинтестом идентична
постановке пробы Манту. Лицам, у которых в анамнезе имелис
ь проявления
неспецифической аллергии, пробу
с диаскинтестом,
так же, как и пробу
Манту
,
рекомендуется  проводить  на  фоне  приема  десенсибилизирующих
препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).
Реакция на пробу с
диаскинтест
ом
может быть:
• отрицательной
–
при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при
наличии «уколочной реакции» до 2
-
3
мм
(возможно в виде «синячка
»
)
;
• сомнительной
–
при наличии гиперемии любого размера без папулы;
• положительной
–
при наличии инфи
льтрата (папулы) любого размера.
Действие препарата
диаскинтест
основано на выявлении клеточного
иммунного  ответа  на  специфические  для  Mycobacterium  tuberculosis
антигены.  При  внутрикожном  введении
диаскинтест
вызывает  у  лиц  с
туберкулезной инфекцией спец
ифическую кожную реакцию, являющуюся
проявлением гиперчувствительности замедленного типа.
Д
иаскинтест
предназначен  для  диагностики  туберкулеза,  оценки
активности  процесса,  скрининговой  диагностики
активной
туберкулезной
инфекции
с целью выявления лиц с вы
соким риском развития туберкулеза.
13
Внутрикожный тест
с
аллерген
ом
туберкулезны
м
рекомбинантны
м
может
считаться  эталонным  методом  для  выявления  лиц  на  ранних  стадиях
активного  туберкулезного  процесса  и  с  высоким  риском  развития
заболевания вследствие:
1) ма
ксимально высокой чувствительности (98
-
100%)
-
частота
п
оложительн
ых реакций
у лиц
,
больных туберкулезом с активным
процессом;
2) максимально высокой специфичности (90
-
100%)
-
частота отрицательн
ых
ре
акций
у лиц, не
инфицированных
M
. tuberculosis
,
изле
ченных от
туберкулеза;
3) отсутствия развития положительной реакции
, связанной с
BCG
вакцин
ацией
;
4) минимальной частоте проявлений неспецифической аллергии;
5) минимальной ча
стоте избыточно сильных реакций.
При наличии противопоказаний к постановке
к
ожных тестов
или
желании родителей, может быть проведен
к
вантифероновый тест (in vitro).
4.
1.2.
Лица, контактные с больными туберкулезом
,
отбираются при
тщательном
расследовании  очага  инфекции  (
сбор  анамнеза  у  каждого
больного  туберкулезом
любого  возраст
а
,  первично
е
обследовани
е
очага
).
Проводится в условиях специализированной противотуберкулезной службы.
4.
2.   Дообследование   в   условиях   специализированной
противотуберкулезной службы.
Пациенты
,  отобранные  на  первом  этапе,
подлежат  тщательному
обследованию
в  условиях  туберкулезных  учреждений
под  наблюдением
врача
-
фтизиатра с целью исключения локального туберкулеза.
С этой целью
проводятся следующие методы исследований:
4.
2.
1.
Активное выяснение ж
алоб у ребенка (родителей)
:
• ухудшение общего состояния,
• ино
гда повышение температуры
тела
до субфебрильной,
• ухудшение аппетита, появление повышенной возбудимости или наоборот,
сниженной активности ребенка,
повышенная потливость,
• головная боль,
• тахикардия,
• жалобы на локальное поражение органов и систем.
Пр
и ЛТИ жалобы обычно отсутсвуют.
4.
2
.
2
.
Тщательный сбор а
намнез
а

Увеличение размеров лимфатических узлов не является специфическим
признаком  туберкулезного  во
спаления,  и  не  может  быть  единственным
критерием  клинического  диагноза.  Предположение  о  наличии  очага
туберкулезного  воспаления  в  некальцинированным  лимфатическом  узле
является  вероятностным:  чем  больше  размер  лимфатического  узла,  тем
больше вероятность па
тологии, и наоборот.
•
Лимфатические узлы при КТ имеют тканевую плотность: в
ыше плотности
жира  и  жидкости,  меньше  плотности  костей  и  кальцинатов.  Обычно
плотность составляет около +30..+40
HU
, но может колебаться в широких
пределах, от  +
1
0
HU
до +
8
0HU. Пло
тностные показатели искажаются под
влиянием  артефактов,  при  изменении  толщины  томографического  слоя,
алгоритма  реконструкции,  напряжения  генерирования  рентгеновского
излучения и других технических факторов. Абсолютные значения плотности
не являются свидете
льством нормы или патологии.
Внутривенное контрастирование при обследовании пациентов из групп
риска  применяется  по  специальным  показаниям  в  специализированных
лечебных  учреждениях,  имеющих  право  на  проведение  контрастных  КТ
исследований, при наличии подг
отовленных специалистов.
Показания для внутривенного контрастирования при КТ:
•
Выявление  п
ри  нативном  исследовании  патологических  изменений,
которые  не  могут  быть  интерпретированы  без  внутривенного
контрастирования (аномалии и пороки развития, новообразования и кисты
средостения, патология сосудов и камер сердца и др.)
•
Необходимость оценки ли
мфатических узлов корней легких в случаях, если
правильный  диагноз  не  может  быть  установлен  другими  методами  и
методиками.
17
•
С  целью  выявления  признака  «краевого  усиления»  в
увеличенных
некальцинированных  лимфатических  узлах  при  дифференциальной
диагностик
е внутригрудной лимфоаденопатии. 
•
Решение о проведении внутривенного контрастирования принимает врач
рентгенолог, обосновывая это решение в протоколе исследования.
В  заключении  по  результатам  проведенного  КТ  исследования
указывается:
•
наличие кальцини
рованных лимфатических узлов и их точная локализация
в средостении или корнях легкого;
•
наличие увеличенных лимфатических узлов и их точная локализация;
•
характеристика увеличенных лимфатических узлов: размеры, количество,
контуры,  слияние  в  конгломераты
,  состояние  жировой  клетчатки
средостения, состояние прилежащей легочной ткани;
•
состояние трахеи и бронхов;
•
другие возможные изменения в средостении и в корнях легких.
4.
2.6.
Если  диагноз  не  ясен
,
проводятся
дополнительные  методы
исследования (ДМИ):
4.
2
.
6
.
1.
По  показаниям
Квантифероновый  тест  (in  vitro)
(степень
доказательности В)
.
4.
2.6.2.
УЗИ органов брюшной полости и почек.
4.
2.
6
.
3.
УЗИ периферических лимфатических узлов (по показаниям).
4.
2.
6
.
4.
При выявлении каких
-
либо изменений при данном обследо
вании, при
высокой и гиперергической чувствительности к туберкулину и диаскинтесту
ребенка необходимо проконсультировать у специалистов по внелегочному
туберкулезу (уролог, гинеколог и др.)
.
4.
2.
6
.
5.
При  невозможности  доказательной  интерпретации
результато
в
рентгенологического  обследования,  при
положительны
х  реакциях  на
аллерген   туберкулезный   рекомбинантный
показано   проведение
компьютерной том
ографии органов грудной клетки.
4.
2.6.6
.
При  выявлении  изменений  в  общем  анализе  мочи  проводится
исследование  мочи  н
а  МБТ  методом  бактериоскопии
,  постановки  ПЦР,
посева.
4.2.6.7.
Анализ крови на иммунный статус.
4.2.6.8.
Перспективным   направлением   является   исследование
предрасположенности  к  туберкулезу  по  результатам  генетической  карты
пациента.
При отсутствии признако
в функциональных нарушений
(связанных с
туберкулезной  инфекцией)
со  стороны  каких  либо  органов  и  систем,
локальных  изменений  специфического  характера  (туберкулеза)
на  фоне
18
положительных  иммунологических  тестов
фтизиатром  дается  заключение
ребенку:
Инфициро
вание МБТ (
латентная туберкулезная инфекция
)
.
5. Превентивное лечение
детей с латентной туберкулезной инфекцией.
5
.1. Цель превентивного лечения
(превентивной химиотерапии

20
препаратом  основного  ряда.
Этамбутол  назнача
ют
при  возможности
определения полей зрения при
осмотр
е
ребенка
окулистом.
При  развитии  неустранимых  побочных  реакций  на  прием
противотуберкулезных  препаратов  превентивная  химиотерапия  далее  не
проводится.
5.4.
Препараты для профилактики и купирования побочных реакций на
противотуберкулезные препараты.
•
пиридоксин
(в
итамин  В6)  назнача
ют
в  возрастной  дозировке  на  всем
протяжении превентивного лечения
• гепатопротекторы назначают в возрастной дозировке
курсами или
на всем
протяжении  превентивного  лечения  (карсил,  Лив.52,
урсодезоксихолевая
кислота
-
препарат урсосан
,
др.
)
• антигастаминные препараты
5
.
5
. Режимы пре
вентивн
ого лечения.
Режимы превентивной химиотерапии
ЛТИ назначаются
в зависимости
от  факторов  риска  развития  туберкулеза  и  результатов  реакции  на
диаскинтест
(степень доказательности В)
.
Режимы
превентивной х
имиотерапии
по результатам ДСТ с учетом факторов риска
развития туберкулеза для VI ГДУ.
Сокращения: H
–
изониазид, R
–
рифампицин, Z
–
пиразинамид, E
–
этамбутол
Рифампицин назначается по решению врача в условиях туберкулезного стационара или
противотуберкулезного
санато
рия
Преимущественно   назначают
двухкомпонентные   режимы
превентивного лечения
в сочетании изониазида с этамбутолом, изониазида с
пиразинамидом,  изониазида  с  рифампицином;  сочетание  рифампицина  с
пиразинамидом нежелательно из
-
за более высокого риска гепатоток
сичности
(степень доказательности В)
.
Факторы
риска
режи
м
Реакция на  пробу с   
Диаскинтестом
ПТП
Длительность
лечения (в мес.)
Отсутствуют
0А
Положительная (слабо выраженная
и умеренно выраженная)
HZ/E/R⃰
3 мес.
Два и более
0А
Сомнительная (гиперемия 5 мм и
более)
HZ/E /R⃰
3 мес.
Два и более
0Б
Положительная (умеренно
выраженная)
HZ/E/ R⃰⃰
6 мес.
независимо
от факторов
риска
0Б
Положительная (выраженная и
гиперергическая)
HZ/E/ R⃰
6 мес.
Отсутствие
фак
торов риска
Сомнительная
Отрицательная
Не назначаю

Основные  препараты,  рекомендуемые  для
превентивного  лечения
:   
изониазид, пиразинамид
, этамбутол.
•
Некоторые особенности
превентивного лечения
:
-
при условии назначения изониазида доза препарата увеличивается до 15
-
20мг/кг массы тела в су
тки (не более 0,6);
-
профилактическое лечение
проводится при условии изоляции из очага (или
изоляция больного) под контролем медицинских работников;
-
исключается
лечение
одним
ПТП
;
26
-
клинический,  иммунологический  (пр
оба  Манту,  д
иаскинтест),
рентгенологич
еский мониторинг проводится
не реже
1 раз
а
в 6 месяцев (по
показаниям чаще);
•
Препараты  резервного  ряда  для
превентивного  лечения  назначать  не
рекомендуется
.
5.8. Мониторинг
превентивного лечения
в
VI
ГДУ
5.8.1. Мониторинг
превентивного лечения
в
VI
гру
ппе диспансерного
учета  при
отрицательном  результате
диаскинтеста
(при  взятии  на
диспансерный учет)
:
Диаскин
-
тест
П
рофил
акти
чес
кое
лечение
диаскинтест
в
динамике
наблюдение за пациентами в соответствии с
результатами
диаскинтеста
в динамике
Отрицате
ль
ный
Не
проводи
тся
Сохраняется
отрицательны
м
Контроль
диаскинтеста
через 3
,
6 и 12 месяцев. Снятие
с диспансерного учета через 12 месяцев.
Становится
сомнительным
или
положительны
м
Проводится полное рентгенологическое обследование
(обзорная рентгенограмм
а органов грудной клетки,
томограммы через проекции корней легких 3 среза или
(предпочтительно)
КТ органов грудной клетки:
1.При выявлении локального туберкулезного процесса
перевод в
I
или V
I
Б группы диспансерного учета.
2.При отсутствии локальных измене
ний:       
а) группа диспансерного учета остается прежней;
б) общий срок наблюдения в группе может быть
продлен до 15
-
24 мес. с контрольным обследованием
ДСТ не реже 1 раза в 6 мес. и при снятии с учета;
в) режим превентивной химиотерапии назначается с
у
четом результата ДСТ (см. ниже).
5.8.2. М
ониторинг
превентивного лечения
в
VI
группе диспансерного
учета  при
сомнительном  результате
диаскинтеста
(при  взятии  на
диспансерный учет или появлении после отрицательного)
:
диаскин
тест
Профилактиче
ское лечение
диаскинтест
в динамике
Дальнейшее наблюдение за пациентами в
соответствии с результатами пробы с
д
иаскинтестом, проводимого в динамике
Сомнит
ельный
Режим
0А при
наличии
дополнительн
ых факторов
риска
Становится
отрицательн
ым
Контроль Диаскинтестом через
3,6,12 месяцев
Снятие с диспансерного учета через 12 месяцев без
контрольного рентгенологического обследования.
Остается
сомнительны
м
Группа  диспансерного  учета  прежняя.  Снятие  с
диспансерного  учета  через  12  месяцев  после
контрольного  рентгенологическог
о  обследования
(предпочтительна КТ).
Становится
положительн
ым
Проводится    полное    рентгенологическое
обследование  (обзорная  рентгенограмма  органов
грудной  клетки,  томограммы  через  проекции
27
корней  легких  3  среза  или  КТ  органов  грудной
клетки):
1.
При выявлени
и локального туберкулезного
процесса  перевод  в
I
или
VI
Б
группы
диспансерного учета.
2.
При отсутствии локальных изменений:
а) группа диспансерного учета остается прежней;
б) общий срок наблюдения в группе может быть
продлен  до  15
-
24  мес.  с  контр
ольным
обследованием не реже 1 раза в 6 мес. и при
снятии с учета;
в)  показано  продление  курса  превентивной
химиотерапии по 0Б режиму.
5.8.3. Мониторинг
превентивного лечения
в
VI
группе диспансерного учета
при
положительном результате
диаскинтеста
(при
взятии на диспансерный
учет или появлении после отрицательного)
:
диаскин
тест
Профил
актичес
кое
лечение
диаскинтест
в динамике
Дальнейшее наблюдение за пациентом в соответствии с
результатами
диаскинтеста
в динамике
Положит
ельный
Режим
0Б
Становится
со
мнительным
или
отрицательны
м
Контроль
диаскинтеста
через 6, 12 месяцев
Снятие с диспансерного учета через 12 месяцев после
контрольного рентгенологического обследования
Остается без
изменений
1.Контроль диаскинтеста
каждые 6 месяцев
2.При сохранении вы
раженной реакции
на диаскинтест
или  ее  нарастании  через  6  месяцев  повторить  КТ
органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов
3.При подозрении на локальный туберкулез (легочный,
внелегочный)  дальнейшее  обследование  проводится  в
условиях туберкулезного стац
ионара.
4.При выявлении локального туберкулезного процесса
перевод в
I
группу диспансерного учета.
5.При исключении локального туберкулеза наблюдение
по
VI
группе может быть продлено до 15
-
24 мес.
5.Контрольное  рентгенологическое  обследование  не
реже 1 раз
а в 6 мес. и при снятии с учета (обзорная
рентгенограмма органов грудной клетки, томограммы
через  проекции  корней  легких  3  среза  или
(предпочтительно) КТ органов грудной клетки).
6. По решению ВК возможно назначение повторного
курса превентивного лечения.
6
. Диспансерное наблюдение.
При  отсутствии  данных  за  туберкулез  ребенок  наблюдается  у
фтизиатра в
VI
А
группе диспансерного учета по поводу ЛТИ. Длительность
28
наблюдения  зависит  от  наличия  факторов  риска  и  динамики
иммунологических тестов
на фоне
профила
ктических
мероприятий.
Обычно
ребенок с ЛТИ наблюдается у фтизиатра в течение одного года
,
но срок
диспансерного учета может быть продлен до 24 месяцев
.
На фоне проведения
превентивного лечения провод
и
тся
мониторинг клинический
(
общи
й
анализ
крови и мочи,
анализа крови на АлАТ
1 раз в месяц), иммунологический (п
о
окончании  лечения  проводятся  иммунологические  кожные  пробы
)
.  Если
чувствительность к
тестам
сохраняется на прежнем уровне или нарастает,
повторяется рентгенологическое обследование.
Перед  снятием
с  диспансерного  учета  ребенку  вновь  проводится
обследование:  общие  анализы  крови  и  мочи,  проба  Манту,  проба  с
диаскинтестом, обзорный снимок грудной клетки
(при необходимости КТ)
.
7
.  Профилактика
.
З
аключается  в
проведении
комплекс
а
мероприятий,
способствую
щих предупреждению инфицирования МБТ и возникновению
новых случаев туберкулеза.
•  вакцинация
против  туберкулеза
в  соответствии  с  Национальным
календарем
профилактических
прививок.
• своевременное
обследовани
е
близкого
окружения ребенка на туберкулез
:
перед
выпиской из родильного дома, в дальнейшем
не реже
1 раз
а
в два года.
• в
случае выявления больных туберкулезом необходима изоляция ребенка из
очага инфекции.
•
проведение текущей и заключительной дезинфекции

x x
Как маленький кусочек янтаря,
Держу твою ладонь в своей ладони.
А за окном вечерняя заря
И облака кудрявые, как кони.
А за окном такой далекий мир
Течет, переливается, струится
И, разноцветьем разливаясь вширь,
Вдруг преломляется в твоих ресницах.
И сам я отражаюсь в полный рост,
И чувствую себя сильней и выше...
Так отраженный свет далеких звезд
Порой нам ближе, чем звезда над крышей.

Поэты Астрахани
Главная » Статьи » Профессионалы слова » Андрей Белянин
Стихотворения Андрея Белянина
Облака
Детство встало на розовом склоне
И рукой помахало: "Пока!"
Закружили мне голову кони
И облака...
Как румянец горели зарницы,
Падал теплый снег с потолка.
Закружили мне голову птицы
И облака...
А когда отступило ненастье
И судьба показалась легка,
Закружило мне голову счастье
И облака...
Но когда были загнаны кони,
Гнезда птиц посмывала река,
Таял снег на раскрытой ладони
И облака...
Но когда зло и боль постарались,
Счастье плакало издалека,
Все ушло... Под ногами остались
Лишь облака.
Набросок тушью
По белой бумаге, глянцем лощеной,
Вожу, как японец, кисточкой черной.
И вот проявляются черною тушью
Людские движенья, костюмы и - души.
Исправить нельзя: есть закон непреложный,
Что тушью набросок стереть невозможно,
Исправить нельзя и украсить в охоту:
Как сделал, так сделал - не переработать.
И движутся люди, под кисточкой тая,
Такие, как есть, а не так, как мечтают.
И черная тушь растекается смело
В сражении вечном меж черным и белым.
Варвары
"Вар-ва-ры!" - в хрип переходит крик,
Фыркает кровь из груди часового.
Всадник к растрепанной гриве приник,
Вслед ему - грохот тяжелого слова:
"Варвары!"... Вздрогнул седой Ватикан,
Тяжесть мечей и задумчивых взглядов
Боли не знают, не чувствуют ран,
Не понимают, что значит: преграда.
Город ли, крепость, стена ли, скала,
Что бы ни стало - едино разрушат!
И византийских церквей купола
Молят спасти христианские души.
Но и сам бог что-то бледен с лица:
Страх - как комок обнажившихся нервов,
И под доспехами стынут сердца
Старых и опытных легионеров.
Мутное небо знаменья творит:
Тучи в движении пепельно-пенном.
"Варвары!" Посуху плыли ладьи
К окаменевшим от ужаса стенам.
...Быль или небыль о предках гласит -
Ждет лишь потомков пытливого взгляда,
Как Святослава порубанный щит
На неприступных вратах Цареграда.
Денис Давыдов
Ах, какие струны у гитары!
Ах, какая песня у костра!
И молчат ахтырские гусары,
На затылки сдвинув кивера.
Огрубели руки от поводьев,
Застудило рану на груди...
Только голос медленно выводит
Нежные слова: "О, пощади..."
Верится, что где-то терпеливо
Ждет нас чья-то нежная ладонь...
Ходят кони, встряхивая гривой,
И косят зрачками на огонь.
Обреченно догорают чурки,
Слушая гитарный перебор:
В нём смешался дивный звук мазурки
С звяканьем удил, клинков и шпор.
Замечтались звезды в небе синем,
Только почему-то не до сна.
...И Денис поет о Катерине
В предрассветный час Бородина.
* * *
Девушка из третьего купе -
Чудо с бирюзовыми глазами.
Как герой великого Распэ,
Я играю жизнью и стихами...
Низведу запретное табу,
Упиваясь радостью открытий.
Сам себе придумаю судьбу,
Сам себе направлю рок событий.
Оседлаю черного коня
В стиле паладинов и эмиров,
Вознесу на кончике копья
Званье королевы всех турниров.
Положу венец у ваших ног
И, звеня изрубленной кольчугой,
Навсегда исчезну в ритме строк
Менестрелей с пламенного Юга.
Всё вернется - хлеб и молоко,
Жизнь сольется в годы и мгновенья...
Рыцари уходят так легко
В даль, в небытие и в сновиденья...
Стук колес иллюзию создаст,
А быть может, просто не заметит
Отраженье бирюзовых глаз...
Стук копыт на стыке трех столетий...
* * *
Это было со мной, но в какое-то
Давнее время,
О котором забыл или вспомнить
Еще не успел.
Мне тогда не казалось звенящим
Горячее стремя,
Я не слышал поэзии
В жалящем шелесте стрел.
Мне казалось, что меч -
Это просто орудие боя.
Я любил свой клинок,
Но без ложного пафоса слов.
И в понятии: "смерть"
Мне не чудилось что-то такое...
Умирать, чтобы жить -
Вот простая основа основ.
Как мы верили в жизнь!
Но никто не боялся и смерти.
Все боялись лишь мора
И гнева суровых богов.
Над огнем и в огне
Нас ворочал чудовищный вертел,
И судьба нам являлась
В смятеньи пророческих снов.
Горький дым пепелищ
И горящие гневом погони,
И ночные бои
Средь огня половецких костров...
Были кони у нас -
Ах, какие у нас были кони!
Я сейчас, как тогда,
Целовать их копыта готов.
И друзья на руках умирали,
Успев улыбнуться,
И бессильные слезы текли
По небритым щекам...
Я безумно хочу
В это давнее время вернуться
И пройти по своим,
Может быть, неостывшим следам.
Звездный полог принять
Вместо быта в оклеенных стенах,
Вольной жизни вдохнуть
Вместо лозунгов, правил и слов...
Это время мое
Горькой памятью пенится в венах
И зовет за собой
Древней песней славянских богов.
Через тысячелетие
Диптих
Начало тысячелетия
Ты не просишь пощады? Гордый...
Ночь всю степь синевой укрыла.
Зарастают травою сорной
Даже самых отважных могилы.
Ты над смертью в глаза смеялся,
Но сегодня над ней не волен.
Почему ты не защищался -
Даже руки связать позволил?
Что молчишь? Иль на сердце пусто?
Иль не сбылись гаданья снов всех?
Но, хоть ты не похож на труса,
Нас щадить не учили вовсе.
И заря для тебя не встанет,
Мне лишь стоит нахмурить брови.
Слышишь, стрелы в моем колчане
Взвыли, запах почуяв крови!
Почему ты так странно смотришь?
На лице твоем шрамов просечь...
Гнев богов - он всегда наотмашь...
Ну скажи же хоть слово, росич!
Пусть в огне не бывает брода,
Стоит жить ли болотной слизью?!
Знай, жестоки законы рода:
Непокорные платят жизнью.
Уходи! Я разрежу путы.
Видишь, воздух напоен смертью...
Уходи! Непонятный... Любый...
В край, где ждет тебя чье-то сердце.
А чтоб встретиться вновь друг с другом,
Путь наш долог, как бесконечность...
На мгновенье лишь, дай мне руку -
Между мной и тобою - вечность!
В конце тысячелетия
Было время, и каждый третий
Погибал тогда на коне...
Я листаю пласты столетий
И они давят горло мне:
Были росичи и хазары,
Киев, Полоцк, Рязань, Кижи...
Были сабельные удары,
Грубо кованые ножи.
Но когда-то спаленный колос
Прорастал сквозь золу и прах.
И далекий девичий голос
Неустанно стучит в висках!
Где ни попадя гнев срываю
От отчаянья - не со зла.
Может, что и не понимаю,
Но была ведь, была... Была!
Как в предверьи забытой тайны,
От волнения не дыша,
Память, словно резцом хрустальным,
Чертит профиль её, спеша.
И несется гнедая лошадь,
Презирая ветров оскал...
"Гнев богов - он всегда наотмашь"! -
Кто, когда мне это сказал?
Голос - свистом ногайской плети:
"Уходи!" - а в глазах мольба...
Лишь на миг в суете столетий
Нас столкнула, шутя, судьба.
Эта песня во мне не стынет...
От беды своей горд и груб,
Я вдыхаю дурман полыни,
Словно запах знакомых губ...
Рыцарь
(шотландская баллада)
Я вновь склонён у твоих колен -
Я только сейчас с коня.
Не страшен был сарацинский плен...
Но как ты ждала меня?
В крови мой плащ и зазубрен меч,
Пробита моя броня.
В конце концов не об этом речь...
Но как ты ждала меня?
Пока я бился в чужих краях,
Не зная ночи и дня,
За гроб Господень, за чистый прах...
Но как ты ждала меня?
Шаги за дверью - измена в дом
Страшней степного огня.
И месяц узким сверкнул клинком...
Но как ты ждала меня?
Из крепкого бука шотландских рощ
Поднятая мной скамья.
А в спину всажен толедский нож...
Но как ты ждала меня?
Два шага... Только бы не упасть
На грани добра и зла.
В последнем вздохе упрек и страсть:
- Но как ты ждала…
***
Ваша светлость, дама в черном,
Тает след в тумане зыбком...
Я ответственен, бесспорно,
За нелепую ошибку.
Но чем строже наказанье,
Тем возвышенней прощенье.
Как похоже на призванье -
Это позднее прозренье.
Запоздалость комплимента.
Неуверенность ответа.
Зазмеившаяся лента,
Словно путь в былое лето,
В давние воспоминанья
Поцелуев рукотворных.
Это все-таки призванье,
Ваша светлость, дама в черном...
Вы уйдете в бесконечность,
В листопадное смятенье.
Я, спеша, срифмую Вечность
С этим траурным Мгновеньем.
Время, может быть, излечит,
Но заставит с новой болью
Ждать суда случайной встречи
С неслучайною любовью...
* * *
Наши ссоры переходят в вечность,
Сны и мысли, видимо, не те...
Уходя, зажги на память свечку -
Я боюсь остаться в темноте.
В синем небе тает невесомо
Твой искристый смех и теплый взгляд...
Уходя, возьми ключи от дома -
Этот дом ни в чем не виноват.
Если даже ни во что не веришь,
Ничего не хочешь и не ждешь -
Уходя, оставь открытой дверь лишь,
Как надежду в то, что ты придешь.
Уходить занятье не простое...
Ах, мой драгоценный человек! -
Уходя, возьми меня с собою:
Сменим вместе город, время, век...
Последнее слово
Правду... Правду?
Только правду!
С неба вниз:
- Гражданин судья, вы славно
Развлеклись.
Речь моя бессвязна слишком
И смешна.
Да - влюбился, как мальчишка!
Да - одна...
Лишь одна - на целом свете,
Прочих - нет!
Как же я ее не встретил
Столько лет?!
Пусть о нас растреплют разом
Все друзья...
Вы - холодный, трезвый разум.
Вы - судья?!
Старых сплетен вдохновенье,
Слухов нить...
Вы - общественное мненье?
Вам - судить?
Что вы знаете об этом?
Всё не вточь!
Сумасшедшим и поэтам
Не помочь.
Я не каюсь, добры люди,
Крик иль стон? -
"Да, виновен!
Да - подсуден!
Да - влюблен!!!"
***
По снегу...
По самому белому снегу.
В санях, запряженных четверкой гнедых,
Приеду.
Я этой же ночью приеду.
И в дверь постучу, и войду в твои грезы
и сны...
По лугу...
По самому свежему лугу.
Оставив на небе одну голубую строку,
Прибуду...
На этой неделе прибуду,
И к дому пойду и ромашек нарву
на бегу...
По морю...
По самому синему морю,
Не Черным, не Красным, а я был
и в этих морях...
Не спорю.
Прошел уже месяц, не спорю,
Но сильно штормит, и досадно
не светит маяк...
По небу...
По самому чистому небу,
Где просто нет места для зависти,
боли и зла...
С победой...
Я должен вернуться с победой.
Чтоб знала, кого ты все долгие годы ждала...
По снегу...
По лугу, по морю, по небу, по снегу...
Копытами смяв леденяще-янтарный рассвет,
Приеду.
Я этой же ночью приеду,
Хотя до тебя далеко и меня больше нет...
***
По аллее шел гвардейский полк,
Тихо шел, без труб и без знамен.
Городок провинциальный смолк,
Чуть прищурив ставенки окон,
И ни смех не слышался, ни плач.
Чувства оставались на потом.
На лафете спал седой трубач
Самым тихим, самым вечным сном.
Оставляли русские Смоленск.
Горько-тих чеканный шаг солдат.
Аксельбантов порыжевший блеск
Как-то был не к месту и не в такт.
Небосвод так безнадежно сер.
Да и все хватили через край.
Но усталый бледный офицер
Вдруг взмахнул рукою: "Запевай!"
Вицмундиров черное рваньё!
Не до песен тем, кто чудом цел.
Гаркнуло злорадно вороньё,
Только полк собрался и запел...
Пели в исступленье, как в бреду.
Голоса охрипшие сорвав,
Пели, спотыкаясь на ходу,
И безбожно путая слова.
Пели так, что слезы на щеках
Ни один за слабость не считал.
Поднималась песня на штыках,
И дрожал нагревшийся металл.
Ветер в нетерпении звенел,
Напоенный болью и свинцом.
И, едва поющий, офицер
Рухнул в гриву мраморным лицом.
Гул орудий плыл издалека.
Ничего... Вернемся... Ничего...
И несли солдаты на руках
Тело командира своего...
***
Падает небо ажурным дождем,
Бывшее некогда синим...
Мы умираем, творим и живем
В мире изломанных линий.
Как силуэт, отраженный в окне
Долгой вагонной дороги,
Изморозь дней в очищающем сне
Взвесят небрежные боги.
И подведут неучтенный баланс
С уймой ошибок на бланке,
Щедро отдав подвернувшийся шанс -
Встретиться на полустанке.
Там, где грохочет на стыке ветров
Бешеный поезд Вселенной,
Мы разглядим неземную любовь,
Ставшую гордой и тленной.
Мы улыбнемся, почувствовав связь
Судеб, как вечных истоков.
Злоба пройдет, и отмоется грязь -
Ты уже не одинока!
Не уходи. И тогда, и теперь
Висну плющом на балконе...
И обреченное время потерь
Пересыпаю в ладонях...
***
Упала тень, и вечер звезды сжег...
В туманной мгле лишь сосны тихо стонут,
Где, подводя грядущему итог,
Мы в прошлое глядим, как в черный омут.
Прочь оттолкнув покатой крыши край,
Я ринусь вверх, немой и вдохновенный-
Пойдем со мной, в мой Водолейский рай,
И нет прекрасней места во Вселенной.
В мою ладонь вложи свои мечты.
В моих руках оставь воспоминанья.
Всего лишь шаг с зовущей высоты,
Всего лишь миг от веры до призванья.
Закрой глаза и веером ресниц
Вдохни мне в душу память первых взглядов,
Тень хуторов, предчувствие столиц
И слов, каких произносить не надо.
Наложен крест, заклятье и запрет
На долгий сон, на ровное дыханье.
Пойдем со мной, но близится рассвет
И трезвый взгляд, и быт, и пониманье.
Не торопись, подумай, отыграй
Свое лицо на сцене настоящей.
Осталась ночь и вот он, этот край -
Отточенный, заветный и манящий...
***
Я такой же предмет, как любая деталь интерьера.
Создаю антураж и коплю на поверхности пыль.
Мне присуща во всем утонченная гамма и мера,
Освещение, место, высокий классический стиль.
Я подчеркнуто вежлив, изысканно - официален,
Элегантен, улыбчив, доступен (на данный момент).
Если в голосе вдруг и мелькнет ощущение стали,
То и это зависит от веяния перемен.
Я могу объяснить все случайности этого мира
И указывать всем оптимальное время для гнезд.
Препарировать Сон. Разобрать по созвучиям Лиру.
Успокоить поэта, вдохнувшего Славы и Грез.
Я надежен как танк и трезвей, чем расчет дельтаплана,
И готов оплатить безналично представленный счет.
Мне почти ничего в этой жизни ни дико, ни странно,
Потому что Она сюда больше уже не придет.
Не войдет в старый дом, не поправит на окнах портьеры,
Не откроет рассвет, где в живую поют соловьи...
Я такой же предмет, как любая деталь интерьера
И я так же умру, не дождавшись Случайной любви...
***
Вот и выпал снег, замело...
Легким хрустом озвучен шаг.
На аллеях белым-бело...
И щебечут стихи в ушах.
Воздух чист, как голландский спирт,
Так ведь можно сойти с ума...
И толкает на легкий флирт
Обаятельная зима.
Этот танец достоин Вас...
Всё вернется, и всё пройдет.
Полагаю, что это вальс,
Не вдаваясь в анализ нот.
Что за сон меня вдохновил?
Я, похоже, сейчас влюблюсь,
Я ведь даже чуть-чуть боюсь
Стать достойным такой любви.
Вечность нас под крыло взяла,
Заблудившихся в декабре,
И вся в белом невеста шла,
Я, как князь, был весь в серебре.
Как торжественно снег молчал...
Я свой кубок допил до дна,
И не спрашивай - кто венчал?
И не спрашивай - кто она?

- Kekki Tuotli -

- Кекки Туотли -

Кекки родилась в уважаемой аристократической семье в городе Ехо. Будучи единственным и долгожданным ребенком, девочка почти ни в чем не знала отказа, беспрепятственно пользуясь теми благами, что могли дать деньги и знатное происхождение. На незнакомых людей леди Туотли порой производила впечатление весьма высокомерной особы, однако, виной достаточно резких высказываний девушки был отнюдь не испорченный характер, а излишняя скромность и боязнь показаться смешной. Опасаясь сделать что-то не так, разочаровать окружающих, Кекки с ранних лет научилась скрывать истинные эмоции под маской холодности и отчужденности. Не имея друзей, леди почти все свое свободное время посвящала учебе и чтению, искренне полагая, что хорошее образование является залогом успешной карьеры. Тем более, все родные пророчили девушке теплое место при Дворе, нисколько не интересуясь мнением самой Кекки на этот счет. Стоит отметить, что подобное положение вещей вполне устраивало юную леди Туотли, но ровно до той поры, пока на глаза ей не попался выпуск «Королевского Голоса», публиковавшего в тот время рассказы о подвигах  сэра Кофы Йоха. Очарованная рассказами о полных приключений буднях отважного начальника полиции правого берега, Кекки теперь могла мечтать лишь о сотрудничестве со своим кумиром. Увы, родители и слышать не хотели о работе в полицейском управлении и несколько крупных скандалов заставили девушку на время сделать вид, что она отступилась. Однако после окончания Королевской Академии, Кекки, не интересуясь более ничьим мнением, сама сумела добиться назначения в Городскую Полицию, окончательно разорвав отношения с возмущенными ее «юношеским самодурством» родными. 
К сожалению, новая работа даже близко не походила на то, о чем с детства грезила девушка, а бездарное руководство ее нынешнего начальника полиции, по мнению Кекки, только делало саму девушку и ее коллег посмешищами в глазах тайных сыщиков, окончательно разбивая мечты девушки быть замеченной и оцененной. Наверное, сама леди так никогда бы не решилась завести более близкое знакомство с сэром Кофой. Наоборот, боясь своими неуклюжими попытками вызвать насмешки и жалось, она, своим вызывающим поведением только больше настраивая против себя сотрудников Дома у Моста. Но одно совместное расследование стало для леди Туотли настоящим подарком Судьбы, на который леди не смела и рассчитывать. Именно тогда Кекки столкнулась с сэром Максом, который удивительно легко раскусил истинные причины отталкивающего поведения девушки, и сумел не только убедить ее посетить одну из вечеринок тайных сыщиков, но и шепнул сэру Кофе, что у него появилась преданная поклонница. Спустя совсем немного времени, леди Кекки Туотли перешла работать на другую половину Дома у Моста, став прилежной ученицей Мастера Сушающего.

Кекки спокойная и уравновешенная девушка. Она довольно стеснительна и, боясь показаться глупой или - еще хуже - смешной, леди Туотли привыкла скрывать свои настоящие эмоции и чувства за грубостью и нарочитой холодностью. Однако с друзьями Кекки приветлива и дружелюбна. Она хорошо понимает людей, является надежным и верным товарищем, всегда готовым поддержать не только словом, но и придти на помощь в любой ситуации. Девушка довольно умна и наблюдательна, умеет сопоставлять факты и делать логические выводы. Очень не любит шумных компаний и редко поддерживает разговор, считая себя не очень хорошей рассказчицей. Зато Кекки — превосходный и очень внимательный слушатель, умеющий даже из не очень связного повествования безошибочно уловить самое важное. Леди Туотли весьма целеустремленная и крайне упрямая особа, которую крайне трудно переспорить или убедить в том, что девушка считает неверным.

Связь с вами: lady.beryll@yandex.ru 

Порой складывается ощущение, что Джедайту интересно абсолютно все. Он с равным вниманием и энтузиазмом берется за изучение военного дела, истории, искусства или, к примеру, литературы. Стоит отметить, что при этом сам лорд считает себя человеком, далеким от искусства. Он может наизусть прочесть множество сонетов и, скорее всего, определит композитора даже по небольшому отрывку произведения, но сам, по утверждению некоторых его знакомых, способен даже письмо домой превратить в по-военному краткий и сухой отчет. Впрочем, иногда Джедайт все же позволяет себе в задумчивости делать наброски на полях ненужных документов, считая, что это помогает ему собраться с мыслями. Вот только последний год среди незамысловатых узоров и непритязательных пейзажей все чаще мелькает силуэт одной черноволосой марсианки. Та краткая встреча, произошедшая майским днем, когда лунная принцесса так опрометчиво решила сбежать на Землю, что-то неуловимо изменила в душе Джедайта. Логик и скептик, он привык анализировать все свои чувства и никогда не верил в любовь с первого взгляда. Ведь это немыслимо! Как можно испытывать какие-либо чувства к человеку, которого знаешь немногим больше получаса? "Сердцу не прикажешь", - влюбляясь в очередную свою пассию, говорил когда-то Джеду Эрик - единственный человек в Академии, которого юный баронет мог назвать если не другом, то хорошим приятелем. Но будущий ши-тенно тогда лишь неодобрительно качал головой, считая подобные слова пустыми отговорками. Кто мог знать, что однажды ему придется испытать это на себе? Хотя пока Джедайт склонен убеждать себя в том, что Рейана ему просто симпатична, не более того, но в глубине души прекрасно понимает, что зародившееся в его душе чувство гораздо глубже и сильнее.